療養費支給申請書等（あんま・マッサージ）

療養費支給申請書等の送付先について

　書類の提出先は下記のとおりです。

　（１） 受領委任分以外の施術分 各市区町村後期高齢者医療担当課へ提出　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市（区）町村の書類送付先一覧 [Excelファイル／20KB]

　（２）　受領委任分　千葉県国民健康保険団体連合会　業務第二部業務課　療養費係

　　　　　　　　　　　　　　〒263-8566　千葉市稲毛区天台6丁目4番3号

　　　　　　　　　　　　　　電話：043-254-7187

あんま・マッサージ申請様式

• 療養費支給申請総括票（あんま・マッサージ）（新元号対応版） [Wordファイル／24KB]
• 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） [Wordファイル／38KB]
• 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） [Excelファイル／139KB]
• 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）記載例 [PDFファイル／1.19MB]
• 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）令和6年10月1日施術分～ [Excelファイル／146KB]
  ※令和6年10月1日以降の施術については新様式で申請しないと返戻になりますのでご注意ください​
• 往療内訳表 [Wordファイル／24KB]
• 同意書（あんま・マッサージ用） [Wordファイル／41KB]
• 施術報告書（あんま・マッサージ用） [Wordファイル／25KB]
• １年以上・月１６回以上施術継続理由書・状態記入書（あんま・マッサージ用） [Excelファイル／18KB]
• 頻回な施術を必要とした詳細な理由・今後の施術計画書（あんま・マッサージ用） [Excelファイル／18KB]
• あはき療養費取下依頼申出書 [Excelファイル／29KB]

　　※　療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）の様式の一部改正があり、療養費支給申請書の上部の枠の部分の「２本外、４三外、６家外、８高外９、０高外８」を「２本外、４六外、６家外、８高外一、０高外７」へ変更しました。後期高齢者医療一般、低所得の場合は「８高外一」、後期高齢者医療７割給付の場合は「０高外７」を〇」で囲んでください。　　　

支払日

　療養費支給申請書審査月の翌月中旬～下旬を予定しています。