療養費支給申請書等（はり・きゅう）

療養費支給申請書等の提出先について

申請書類の提出先は下記のとおりです。

受領委任分

千葉県国民健康保険団体連合会　業務第二部業務課　療養費係

〒２６３－８５６６　千葉市稲毛区天台６丁目４番３号

電話：０４３－２５４－７１８７

• 提出先は千葉県後期高齢者医療広域連合ではありませんのでご注意ください。
• 提出期限は毎月１０日（必着）です。それ以降に提出があった場合は、翌月の審査となります。

受領委任以外

市区町村　後期高齢者医療担当課

はり・きゅう申請様式

• 療養費支給申請総括票（はり・きゅう） [Wordファイル／24KB]
• 療養費支給申請書（はり・きゅう用） [Excelファイル／129KB]
• 療養費支給申請書（はり・きゅう用）記載例 [PDFファイル／1.15MB]
• 療養費支給申請書（はり・きゅう用）令和6年10月1日施術分～ [Excelファイル／146KB]
  ※令和6年10月1日以降の施術については新様式で申請しないと返戻になりますのでご注意ください
• 往療内訳表 [Wordファイル／49KB]
• 同意書（はり・きゅう用） [Wordファイル／40KB]
• 施術報告書（はり・きゅう用） [Wordファイル／25KB]
• １年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用） [Excelファイル／18KB]
• 頻回な施術を必要とした詳細な理由・今後の施術計画書（はり・きゅう用） [Excelファイル／17KB]

• あはき療養費取下依頼申出書 [Excelファイル／29KB]

支払日

療養費支給申請書審査月の翌月下旬を予定しています。