高額療養費
医療費が高額になったとき
1か月(同じ月内)に支払った医療費の自己負担額を合算し、下記の自己負担限度額を超えた場合は、申請することで、自己負担限度額を超えた額が「高額療養費」として支給されます。
なお、高額な外来診療で、同じ医療機関での同じ月の窓口負担が自己負担限度額を超えた場合には、窓口での支払いが自己負担限度額までに抑えられます(柔道整復、あんま・マッサージ、はり・きゅうの施術などは対象外です。)。
また、同じ世帯内に後期高齢者医療制度の医療を受けるかたが複数いる場合に、お一人でも入院された月においては、同じ世帯の被保険者のかたの病院・診療所、調剤薬局などの区別なく合算して高額療養費を計算します。
自己負担限度額(月額) | |||||
自己負担 の割合 |
所得区分 | 外来 (個人単位) |
外来+入院 (世帯単位) |
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3割 | 現役並み 所得者3 |
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% ※3 ● 多数回該当(※1)の場合は140,100円 |
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現役並み 所得者2 ※2 |
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% ※3 ● 多数回該当(※1)の場合は93,000円 |
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現役並み 所得者1 ※2 |
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% ※3 ● 多数回該当(※1)の場合は44,400円 |
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2割 | 一般2 |
18,000円、または、 6,000円+(外来総医療費-30,000円)×10%の低い方を適用 ※3 ※4 ・年間(8月~翌年7月)144,000円上限 |
57,600円 |
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1割 | 一般1 | 18,000円 ・年間(8月~翌年7月)144,000円上限 |
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区分2 ※2 | 8,000円 | 24,600円 | |||
区分1 ※2 | 15,000円 |
(注)上記の自己負担限度額は制度の変更により、令和4年10月診療分から適用されているものです。
※1:直近12か月以内に3回以上外来+入院の限度額を超えた高額療養費の該当となった場合は、4回目以降の外来+入院の限度額は、多数回該当として自己負担限度額が減額されます。また、現役並み所得者の方は、個人の外来のみで自己負担限度額に該当した場合も、多数回該当の回数に含まれます。
※2:所得区分が区分1・2の方、現役並み所得者1・2の方は、医療機関等の窓口で自己負担限度額が「一般」および「現役並み所得者3」の扱いとなることがありますが、高額療養費の支給申請をすることで、超過分が4~5か月後に払い戻されます(食事や生活に要する費用の払い戻しは原則としてありません)。
※3:( )内の金額が0円を下回る場合は0円として計算します。
※4:この自己負担限度額は、自己負担割合が2割負担となる方への急激な負担増加を抑えるための配慮措置となります。
詳細についてはこちらのページをご覧ください。
自己負担割合が2割負担となる方への負担を抑える配慮措置についてのページ
外来年間合算
平成29年8月1日より、年間を通して高額な外来診療を受けている方の負担が増えないよう配慮することから高額療養費(外来年間合算)に関する制度が開始されました。
計算基準日(通常7月31日時点または死亡等により被保険者資格を喪失した日の前日)に負担区分が一般または低所得である被保険者について、計算期間(8月1日~7月31日)のうち負担区分が一般または低所得であった月の外来療養費に係る自己負担額(高額療養費(月間)が支給されている場合はその額を除く)の合計が14万4千円を超える場合にその超える分を支給する制度です。
高額療養費の計算方法と計算例
手続き
高額療養費の支給の対象となった場合、診療月の2~3か月後に申請のご案内と申請書をお送りします。
通知が届いたら、申請書に必要事項を記入、押印のうえ、お住まいの市(区)町村の担当窓口に提出してください(郵送による提出もできます。)。
一度申請していただくと、次回以降の申請は不要となり、高額療養費(外来年間合算を含む)は自動的に指定された口座に振り込まれます(毎回申請する必要はありません)。
長期間申請されなかった場合、時効により支給を受けられなくなりますのでご注意ください。
※高額療養費(月間)の時効完成日は診療を受けた月の翌月1日(自己負担額を診療月の翌月以降に支払ったときは支払った日の翌日)から2年後。
高額療養費(外来年間合算)の時効完成日は計算基準日の翌日から2年後。
注意事項
高額療養費は自動的に計算された後、通知が届きます。
高額療養費は、医療機関等から提出された診療情報を基に計算し、該当された場合に当広域連合から通知を差し上げております(事前に高額療養費の申請をする必要はございません。)。
窓口での実際のご負担額と異なる場合があります。
実際にお支払いいただいた負担額には、入院時の食事代や保険が適用されない差額ベッド料などは、高額療養費の対象とならない金額が含まれている場合があります。
高額療養費の対象外の負担額については、医療機関等で発行された領収明細書等でご確認ください。
75歳の誕生日を迎える月の自己負担額の特例
75歳の誕生日を迎えた月に限り、「誕生日前の医療保険(国民健康保険など)」と「誕生日以降の後期高齢者医療制度」の両方の自己負担限度額がそれぞれ半額となります(1日生まれのかたを除く。)。
関連情報
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